“今天滥用抗生素，明天将无药可用”。虽然抗生素滥用的危害众所周知，但在规范使用过程中，仍会遇到不少困难，其中有患者认识误区的原因，也与医师“积习”难改有关。上海交通大学医学院附属仁济医院尝试从切口较小的

　　“一类外科手术”做起，逐步建立抗生素临床分级管理制度，求解规范抗生素使用的可行之道。

　　术后不用抗生素可行

　　46岁的吕先生因甲状腺乳头状肿瘤，日前在仁济医院开刀，手术顺利。让他和家属不解的是，人家住院总是大瓶小瓶挂水不断，但他们几乎没用什么药。是不是医院不负责任？耳鼻咽喉-头颈外科王主任笑着解释，虽然所切除的肿瘤是恶性的，但伤口暴露时间短，清扫得很干净，手术时严格做到了无菌，不会引起感染，当然没有必要使用抗生素。

　　从去年起，仁济推出新规，类似甲状腺、乳腺、疝气手术等切口较小、时间较短的“一类手术”，除了患者年龄偏大或者伴有糖尿病等慢性疾病外，原则上不使用抗生素。医院负责人说，其实，非重要脏器的“一类手术”可以不用抗生素是临床常识，但过去因为担心感染，不少医生会“预防性”地用药。实践证明，只要医生护士责任到位，维持良好的手术和康复环境，“预防”并无必要。一年多来，仁济耳鼻咽喉-头颈外科完成500多台甲状腺疾病手术，90%以上术后未用抗生素，感染率却比过去有所降低——良性肿瘤手术术后感染发生率从0.49%降到0.47%，恶性肿瘤术后感染率从1.07%降到0.90%。

　　与此同时，医疗费用也有所下降。“减负还不是主要目的，关键是严控抗生素确实可行。”如骨科的内固定取出术，因涉及位置较深，预防性抗生素使用非常普遍，如今也尝试不用抗生素，效果同样显著。

　　要用就用在“刀刃”上

　　仁济呼吸科曾遇到一个病例。患者四十来岁，发热、咳嗽两个星期不愈，在其他医院曾给予三代、四代头孢以及碳青酶烯类抗生素，花费超过万元，均无效，而且出现了肠道菌群失调症状，腹泻不止。转来仁济后，呼吸科医师经过认真分析和相关检查，判断非典型病原体感染的可能性很大，遂果断停用广谱抗生素，改用针对性的大环内脂类抗生素(阿奇霉素)。三天后，患者体温基本正常，腹泻停止，10天后出院，医疗费用仅3000元左右。

　　“抗生素并非越贵、越广谱越好，只有针对病因的才是最好的。”仁济副院长黄翼然说，根据有关调查，我国是滥用抗生素最严重的国家之一，全国医院抗生素年使用率高达74%，而发达国家和地区医院的使用率仅为22%-25%。“规范抗生素使用，医疗机构责无旁贷”。

　　以一类切口手术的预防性用药为起点，仁济逐步推行抗生素分类管理制度：对一代二代头孢等非限制性抗生素，尽量少用；对特殊的广谱性抗生素，如泰能、美平等，因能杀死正常菌群，最易引起耐药，只有高年资医师专门申请，经医务管理部门批准才能使用。过去医师用药往往凭经验，几种药无效后才做药敏试验，而现在医院规定必须先做试验，力求找到最有效的抗生素，“一定要用的话，就要用在‘刀刃’上”。

　　规范使用是场“持久战”

　　医院负责人同时坦承，抗生素滥用是多年积弊，成因非常复杂。一方面国内某些疾病的用药规范本身有不少模糊之处，一方面高素质的临床药师紧缺，都决定了规范抗生素使用将是一场“持久战”。

　　“单靠医院和医师努力远远不够。”仁济呼吸科主任李燕芹说，有些人一有头疼发热或皮肉伤就自行服用抗生素，也能轻易在药房里买到，造成泛滥失控。服用方式也有很多误区，如一感到症状好转就擅自停用，病菌并未完全被杀死，长此以往容易形成耐药性。

　　上海交大公共卫生学院教授马进说，滥用抗生素不仅仅是技术规范问题，也与

　　“以药补医”的医疗体制有关。医院使用的药物中，抗生素往往是最贵的，占到药品总收入的三成左右。在趋利动机下，个别医生和医院管理者虽然明知滥用抗生素的危害，却有意为之或放任自流。“上海医改方案中明确表示要严格控制抗生素规范使用，要达到这个目标，加快医院补偿机制改革，实现‘医药分离’才是根本之道。”